Falhas no sistema, alertas ignorados e uma cultura organizacional de não reportar problemas estão entre as causas da queda da aeronave PS-VPB, da Voepass, em 2024.
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou os resultados das investigações nesta quinta-feira (23).
No dia 9 de agosto de 2024, o turboélice da marca francesa ATR, da Voepass, caiu em Vinhedo, município vizinho de Campinas, no interior de São Paulo, vindo de Cascavel, no Paraná. A aeronave seguia para Guarulhos (SP) e resultou em 62 mortes, incluindo 4 tripulantes.
Um representante da empresa afirmou que a aeronave havia passado por manutenção de rotina antes do voo e não apresentava problemas técnicos. No entanto, as investigações revelaram “várias fragilidades nas atividades de manutenção”.
O Cenipa analisou os últimos voos da mesma aeronave com tripulações diferentes. Em todos, foram detectados problemas de gelo e falhas no sistema de remoção de gelo, mas essas falhas não foram registradas nos logs de bordo.
“Três tripulações diferentes normalizaram desvios de procedimento. Isso demonstra uma cultura organizacional”, afirmou o Investigador-Encarregado do Cenipa, Tenente-Coronel Fróes.
Problemas nas manutenções
As investigações mostraram que as manutenções nas aeronaves da Voepass não atendiam aos requisitos de segurança. Mecânicos relataram que componentes falhos eram trocados entre aeronaves, liberando-as para voo sem as devidas verificações.
Cultura organizacional de normalização
O Cenipa concluiu que existia uma cultura dentro da empresa que normalizava desvios operacionais. Pilotos e copilotos, incluindo os envolvidos no acidente, frequentemente desligavam alertas do sistema e não reportavam falhas.
“Essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente”, disse o Brigadeiro do Ar Avellar, chefe do Cenipa.
Alertas de gelo e falhas no sistema
Durante o voo de Cascavel para Guarulhos, o sistema da aeronave alertou várias vezes sobre o acúmulo de gelo e a queda de velocidade devido ao peso do gelo na fuselagem. O sistema de degelo foi acionado, mas apresentou falhas e foi desligado pelos pilotos, sem que o plano de voo fosse alterado.
O procedimento correto, segundo o Cenipa, seria reiniciar o sistema. Se ocorresse uma segunda falha, a aeronave deveria voar em altitudes mais baixas, onde as temperaturas são menos extremas. Esse procedimento, no entanto, não foi seguido.
Além das falhas no sistema, a aeronave não deveria ter voado devido a um problema nos limpadores de para-brisa, que limitava a operação em condições de chuva.
Fatores humanos e sobrecarga de informações
Durante o voo, o piloto e o copiloto discutiram os alertas do painel. Após mais de uma hora de voo, o copiloto lembrou ao piloto sobre a ativação do sistema de degelo, mesmo após os alertas. Minutos antes da queda, o copiloto mencionou o acúmulo de gelo na aeronave.
Com a proximidade do destino e a emissão de alertas, os pilotos enfrentaram múltiplas questões simultaneamente, comprometendo sua capacidade de resposta. “O cérebro não consegue gerenciar informações em excesso”, disse Fróes.
A demora na autorização para pouso, o acúmulo de gelo e as falhas no sistema contribuíram para a perda de controle da aeronave, que acabou colidindo com o solo.
Acesse aqui o relatório completo do Cenipa.
Fonte: agenciabrasil.ebc.com.br
